予約フォーム

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このフォームはあくまで患者様のご予約希望日をお伺いするもので、予約を確定／確約するものではありません。このフォームでご希望日をお伺いした後、当クリニックよりご連絡を差し上げた上で予約日時を確定いたします。また、本システムを利用しての予約は本日より2営業日のリードタイムをいただいております

Webでの予約に関する留意点

お急ぎの方、当日予約をご希望の方はお電話にてご予約ください。
（FreeDial：0120-934-274、Phone：03-5786-4011）祝日休診

患者様情報／ご連絡先

お名前*
（全角文字）例：わかば　花子
フリガナ*
（全角文字）例：ワカバ　ハナコ
生年月日* 年　月　日
TEL*
（半角数字）例：03-5786-4011
E-MAIL*
（半角英数）例：information@wakabamc.com
確認用E-MAIL*
予約希望日時

第一希望
月　 日
10時～13時　14時～16時　17時～19時

第二希望
月　 日
10時～13時　14時～16時　17時～19時

第三希望
月　 日
10時～13時　14時～16時　17時～19時
初診／再診* 　初診：カウンセリングのみ
　初診：当日診療／治療希望
　再診：これまで診療／治療の継続
　再診：新規の診療／治療
　再診：これまで診療／治療の継続＋新規の診療／治療
ご連絡方法*

クリニックから予約の確定のお知らせや、予約内容に関する詳細をお伺いするための連絡方法です。

　電話：時間帯問わず（クリニックの営業時間内になります）
　電話：時間帯指定（連絡事項欄に時間帯をご記入ください）
　メール
診療／治療に関する概要*

初診の方は気になっている症状や診療方法などをご記入ください。再診の方で継続診療／治療のみの方はその旨を、新規の診療／治療をご希望の方はその旨もご記入ください。（全角500文字以内）
その他連絡事項など

（全角500文字以内）
送信確認* 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
 

プライバシーポリシー

Webでの予約に関しましては以下の制約がございます、予めご了承ください

  • このフォームで予約いただけるのは、本日より2営業日のリードタイムの除いた後から45日目までの期間です。
  • このフォームでご予約をいただきますと、予約処理の確認メールが入力いただいたメールアドレスに自動的に配信されます。このメールはあくまでもご本人様が予約いただいた旨を確認するためのもので、予約の「確定」や「確約」をお知らせするものではありません。
  • 予約の確定後、上記のメールとは別に本クリニックより「予約の確定」ご連絡を差し上げます。
  • Webでの予約確定までには2営業日のリードタイムをいただいております。また予約が可能となる日が月曜日にあたる場合は、翌火曜日からの予約とさせていただいております。
  • 第一希望／第二希望／第三希望で同じ日時を指定することはできません。
  • ご希望の予約日が日曜日場合、17時～19時の時間帯を指定することはできません。
  • ご要望にお応えできるよう最善を尽くしますが、場合によってはごご希望の日時に対応できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • 折り返しお電話でのご連絡をご希望の場合は、連絡事項欄に予めその旨をご記入ください。
  • Dr.の指名等のご要望がある場合は、連絡事項欄に予めその旨をご記入ください。
  • 携帯電話でのメールをご利用の場合は、予めwakabamc.comおよびwakabamc.sakura.ne.jpからのメールを受信できるよう携帯電話を設定していただく必要があります（機種／メーカー／電話会社によって設定方法は異なります）。

※治療の効果には個人差があります